Anmeldung

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Bitte geben Sie Ihre komplette Adresse an.


    Straße:

    PLZ, Wohnort:

    Betreff:
    Anmeldung bei
    Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und
    Psychotherapeutische Medizin Stühlingen GmbH
    Hans Carossa Klinik
    Hauptstrasse 19
    79780 Stühlingen

    Ich bestätige den Eingang Ihres Schreibens und teile Ihnen mit, dass ich wie folgt aufgenommen werden möchte:


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    WAHLLEISTUNGEN
    Unterkunft:

    Privatärztliche Behandlung durch den leitenden Arzt. Private Arztrechnung

    Wir weisen ausdrücklich darauf hin, dass Aufschläge im Ein- und Zweibettzimmer in keinem Fall von den gesetzlichen Krankenkassen - auch nicht nach Bescheinigung durch einen Arzt - übernommen werden.
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    VERSICHERUNG
    Ich bin versichert bei:

    Krankenversicherten-Nr.:

    Private Versicherung oder Zusatzversichert bei:

    Klinik-Card liegt vor:
    Versicherungs-Nr.:

    Um Sie schnellstmöglich informieren zu können, bitten wir um Mitteilung der Telefonnummern unter denen Sie tagsüber zu erreichen sind:
    Privat:
    Geschäft:
    eMail Adresse:
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    VERPFLEGUNG
    Liebe Patientin, Lieber Patient,
    da unser Küchenteam stets um ihr leibliches Wohl bemüht ist, bitten wir Sie uns nachfolgende Fragen zu beantworten.
    „Essen und Trinken hält Leib und Seele zusammen“.

    Welche Kostform wünschen Sie sich für Ihren Aufenthalt?



    Haben Sie Allergien/Unverträglichkeiten gegenüber:






    Bei oben genannten Unverträqlichkeiten bitte ggf. einen Nachweis oder einen Allergiepass einreichen.
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    VORERKRANKUNGEN
    Sehr geehrter Patient,
    sicherlich haben Sie in den Medien oder in ihrem persönlichen Umfeld schon einmal etwas über die Krankenhauskeime MRSA (Methicillin- resistenter Staphylococcus aureus) oder sogen. multiresisistente gramnegative Erreger (4MRGN) gehört. Obwohl die Hans Carossa Klinik eine sogenannte Niedrigrisiko- Einrichtung ist, sind auch wir gesetzlich verpflichtet, unseren Beitrag zur Eindämmung der Krankenhauskeime MRSA/4MRGN zu leisten und eventuelle Risiken zu ermitteln.

    Bitte kreuzen Sie die zutreffenden Antworten an.
    1. Wurde bei Ihnen bisher einmal eine MRSA-Besidelung festgestellt?

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    2. Wurden Sie in den letzten 12 Monaten länger als 3 Tage stationär behandelt?

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    3. Wurden Sie in den letzten 12 Monaten länger als 3 Tage im Ausland stationär behandelt?

    Falls ja, in welchem Land?
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    4. Wurden Sie in den letzten 12 Monaten in einem Krankenhaus in Frankreich, Portugal, Italien, Griechenland, Serbien, Kroatien, Albanien, Großbritannien, USA, Indien, Japan stationär behandelt?

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    5. Wurden Sie in einem Krankenhauszimmer behandelt, in dem sich ein 4MRGN-positiver Mitpatient befand?

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    6. Befanden Sie sich in den letzten 12 Monaten in einem Pflegeheim, einer neurochirurgischen Abteilung oder auf einer Intensivstation?

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    7. Hatten Sie während eines stationären Aufenthalts Kontakt zu MRSA-Trägern
    (z.B. Unterbringung im selben Zimmer)?

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    8. Stehen Sie beruflich mit MRSA in Kontakt, z.B. durch landwirtschaftliche Tiermast?

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    9. Haben Sie eine chronische Wunde?

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    10. Sind Sie Dialysepatient?

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    11. Liegt bei Ihnen chronische Pflegebedürftigkeit vor?

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    12. Hatten Sie in den letzten 6 Monaten eine Antibiotika-Behandlung?

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    13. Tragen Sie einen Blasenkatheder, eine Magensonde, eine Trachealkanüle?

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    Bei evtl. Rückfragen können Sie uns gerne kontaktieren.
    Vielen Dank für Ihre Unterstützung.
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    Ergänzende medizinische Fragen:
    1. Stehen bei Ihnen in den kommenden Wochen/Monaten ambulante medizinische Untersuchungen an, wenn ja welche und wann wurden diese durchgeführt?

    Art der Untersuchung
    Datum
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    2. Haben Sie offene Wunden, die behandelt werden müssen, wenn ja, welche?


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    3. Trinken Sie regelmäßig oder unregelmäßig Alkohol, wenn ja, in welchen Mengen und wie häufig?


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    4. Nehmen Sie regelmäßig oder unregelmäßig andere Drogen ein, wenn ja, welche und wie häufig?


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    5. Welche Erkrankungen/Diagnosen bestehen bei Ihnen, soweit Ihnen diese bekannt sind?

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    6. Nehmen Sie regelmäßig oder unregelmäßig (bei Bedarf) Medikamente ein, wenn ja, welche und in welcher Dosis?

    Dieses Formular wird gesendet an:

    Hans Carossa Klinik
    Klinik für Psychiatrie: Psychosomatik und
    Psychotherapeutische
    Medizin Stühlingen GmbH
    Hauptstrasse 19
    79780 Stühlingen
    Telefon: +49 7744 930-0
    Telefax: +49 7744 930-411